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※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
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保護者氏名  例) 田中 陽子 
よみがな   例) たなか ようこ
幼児氏名  例) 田中 智也
よみがな   例) たなか ともや
性別 男の子   女の子
生年月日

平成 日 ※半角数字

※2017年アイチャレンジの対象は、平成23年4月2日〜平成24年4月1日生まれのお子さまです。

郵便番号 ※半角数字
住所 
電話番号  ※半角数字
FAX番号 ※半角数字

メールアドレス

  (携帯電話のアドレスは不可)
▲ お間違えのないようご入力下さい(※半角英数字)。

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